国家基本药物制度是实施医改的关键步骤。新晃侗族自治县位于湖南省最西部，距省会长沙619公里，东连本省芷江县，南、西、北三面均与贵州省毗邻，总面积1508平方公里，总人口26万，其中侗族占80.13%，为省级重点扶贫开发重点县，属典型的“老、少、边、穷”县。新晃作为湖南省第二批启动实施基本药物制度的县市之一，自2010年12月30日启动该项工作以来，工作进展顺利，收效明显，初步实现了政府得民心、群众得实惠、卫生得发展的目标。前期虽然取得了一定成效，但也发现工作运行中，暴露出一些不容忽视的问题，有待引起重视和完善。

一、初步成效

新晃现有23个乡（镇）卫生院和1个酒店塘工业园卫生院，该县基层医疗卫生机构正式专技人员204人，临时聘用专技人员113人，有执业助理医师以上资格仅96人。基本药物制度实施以来，全县基层卫生院门诊次均药品费用由30元降至20元，下降达33%；住院次均药品费用由420元降至230元，同比下降约45%；业务总收入1329.2万元，零差率销售药品600.6万元，受到广大群众一致好评。主要表现有如下三个特点。

1、药品价格大幅下降，群众得到实惠。在实施基本药物制度之前，乡镇卫生院主要业务收入利润来源于药品的差价，据该县医改办对近三年的摸底调查中发现，药品利润差价近50%。基药实行全省网上统一招标采购后，药品的价格全部按供应商的中标价进行供应和销售，原来基层医疗卫生机构的药品利润全部让利于百姓，住院和门诊的次均药品费用下降明显，直接让利群众270万元。

2、规范基层医疗机构诊疗行为，公益性逐步回归。原来基层医疗卫生机构很大程度上靠的是“开大处方、过度医疗、超范围行医”等方式来维持生计和缓慢发展。在实施基本药物制度后，基层医疗卫生机构杜绝了开大处方等行为，理顺诊疗机制，严格按照临床诊疗路径规范用药，消失多年的“老药、过时药”再次被规范使用于临床。理清了职责，一改过去完全靠医疗业务发展为主的经营模式，转变为以基本公共卫生服务和基本医疗职能双重发展的方式，超范围行医现象得到根本性的转变，基层医疗卫生机构的公益性职能正逐步回归。

3、药品配送规范有序，有效保障用药安全。通过实施基本药物制度，在全省统一建立的药品集中采购平台的基础上，新晃建立了“八个一”工作机制，即制定一套政策宣传方案、临床医生人手一份基本药物目录、每季度开展一次基本药物使用业务培训、建立一套医院管理系统（HIS）、建立一块价格公示牌(电子触摸屏价格查询系统)、建立一本价格台帐、公布一个举报电话、聘请一批价格监督员，从制度上加强管理，广泛接受社会监督。各基层医疗卫生机构与配送企业签定了药品采购合同，配送企业递交了药品质量承诺书，实施8个月来，通过该县医改办加强监管，药品采购的及时率和到位率均较好，药品配送成效明显，从源头上保障了百姓的用药安全。

二、存在的主要问题

1、业务收入显著下降，财政补助滞缓，卫生院运行艰难。

自实施基本药物制度以来，基层医疗卫生机构门诊和住院的就诊人次大幅度增长，费用明显下降，群众“看病贵”问题得到有效缓解。药品实行零差率销售后，使“以药养医”的运行机制被切断，基层医疗卫生机构业务收入显著下降。按2008年至2010年三年平均数计算，2011年实施基本药物制度后，24家卫生院直接减少药品利润452万元。该县基层医疗卫生机构由于历史原因，目前还要偿还购置基本建设和设施设备债务、承担医疗赔付风险、负责退休职工部分津补贴发放等，财政按工作进度应拨付资金为近千万元，实际到位资金仅为三分之一，财政补偿的款项不能及时到位，基层医疗卫生机构无法实现收支平衡，将会陷入困境。

2、卫生人才队伍不稳定，人才流失大，农村卫生网络面临新挑战。

新晃作为偏远穷县，多年来，没有实行过较大的医疗体制方面的变革，发展基础相对较好，卫生人才队伍保持相对稳定，诸多工作在省市有一定影响。自医改工作启动后，尤其是基本药物制度的实施，任务不断增加，改革的力度不断加大，凸显了卫生人才队伍发展瓶颈。卫生院规模小，较为分散，发展不平衡是该县乡镇卫生院的主要特点。据统计，该县在近年来流失了具备执业助理医师以上资格20余人，很大一部分卫生院仅靠一至两名有执业资格的人来作支撑，甚至个别卫生院出现了无一人具备资格的严峻形势。按《湖南省医疗卫生事业单位机构编制标准（试行）》湘编办[2009]20号规定设置，以每1000人服务人口1.4人的标准核定，应设人员编制372人，实际在编人员247人，临时聘用人员142人，比例占到了在编人员的36.5%。如该县地处偏僻的碧朗乡卫生院，干部职工5人，正式在编人员2人，其中1人即将退休，临聘人员3人，近几年来，临聘人员在院工作时限都在半年至一年，处于经常性人才流失状态，院长很大一部分精力用于对新进人员进行培训和管理，承担的大量工作任务只能疲于应付，根本谈不上卫生院的可持续发展，对此，负责人很无奈，陷入了艰难发展的困境，类似卫生院还有好几家。究其原因，大批毕业生在就业时就选择了在一二类大城市，虽然正规大医院进去不了，选择大药房、个体诊所，作为自己毕业后工作的第一站，不愿回当地就业。部分毕业生回到当地就业，因学历和水平不高，达不到直接录用的条件，只能作为临聘人员下到基层工作，加上条件艰苦，参加公开招考有难度，工作得不到保障等综合因素，最后还是以“跑”为上策。另外部分留下来的人员，只要稍有资本，在县域内的基层单位频繁跳槽，总以待遇作条件，给院长提要求，大多人员就业选择在发展相对好一些，距离县城近一点的卫生院，这让处在偏远的卫生院更是无法取舍，工作的难度不断增加。

据了解，虽然近五年来，基层单位通过公开招考方式录用了125名充实到基层卫生队伍中，但上级医疗机构抽调的人员达50名，出现边录边缺的现象，无法保证卫生院业务的持续发展。2011年，对具备执业助理医师资格以上人才，首次采用了直接考核录用的方式，解决基层的人才不足问题，尽管作出了诸多努力，基层的卫生人才仍然异常紧张。随着近年来县级以上医疗机构的稳步发展，各方面的条件都不断改善，对基层卫生人才的吸引力将进一步增加，农村卫生人才的形势非常严峻。

3、基本药物目录窄，增补的力度不大，不能满足基层卫生发展的需要。

基本药物的目录品种过少，乡镇卫生院正在经历有病无药的考验。部分群众误认为：乡镇卫生院是有病不医，故意推诿病人；个体诊所、私营医院能治好的病，乡镇卫生院却治不好；大量病人原来在乡镇卫生院完全可以医治，现在只能转往县级医院，乡镇卫生院的部分业务出现萎缩，从表面上看药品零差率减轻了群众负担，实际上却加重了群众医药负担。诸多不良倾向，群众对此反响强烈，医患较为紧张的关系仍得不到有效缓解。

目前，药价虽然大幅下降，价格实惠，但普遍存在基本药物品种少，采购配送难，群众用药习惯短期内难以改变等问题。湖南省规定的基本药物397种，剔除该县少用或不用的抗麻风药、抗疟药、抗血吸虫药、抗艾滋病药、抗精神病药等品种，乡镇卫生院实际采购使用的常用药物平均仅为250种左右，远低于医改前的500-600种，而一些价格低廉疗效好、群众已普遍接受并且习惯了的品种，又没有纳入目录，不能满足医患需求。由于基本药物目录过窄，部分运行较好的乡镇卫生院相关诊疗业务难以开展，使患者被迫往上级医院就诊，既制约了乡镇卫生院的发展，又加重了广大群众的诊疗费用。据了解，湖南省在近期内将增补198种药品品种作为基本药物，从现阶段来说，算是基本够用，但是对于发展较好，业务范围较大的卫生院，仍然面临诸多考验。

4、基础投入无源，债务化解难，卫生院后续发展乏力。

多年来，乡镇卫生院的发展，基本上是靠自身力量艰难发展，虽然近些年来国家投入了大量资金用于卫生院的基础设施设备建设，因基层实际状况不一，投资分散，资金额度有限，地方财政配套艰难，仍然难以支撑乡镇卫生院的发展，自身投入过大，负债累累；不抓住机遇，投入过小，难以运行，又会出现新的生存困境。近期国务院办公厅出台了《关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见》，对基层医疗卫生机构的债务问题进行了明确，将对乡镇卫生院多年来的债务进行了逐步化解。基层单位原来用于基本建设和设备硬件投入方面的大量固定资产负债，很大一部分逐步转变为药品和一次性医疗耗材的流动负债，国家在化债时不认可流动负债，债务化解任务艰巨。基本药物制度实施后，在业务收入下降较明显的情况下，尚未明确基础设施建设和设备方面以后如何配套投入问题，仍给乡镇卫生院的后续发展提出挑战。

三、思考与对策

1、理顺政府主导、财政补偿机制，确保医改稳步推进。

改革是把双刃剑，实施基本药物制度是医药卫生体制改革进入深水期的关键步骤，是关乎民生工程的大事。只有在改革的同时，明确出各级政府的主导职责，采取切实措施，完全改变政府办基层医疗卫生机构的服务补偿模式，从市场经济中抽身回来，实行以政府补偿为主，调整各级财政支出结构，增加对卫生事业发展投入，明确财政将医改经费投入列为专帐管理，确保能按月及时进行拨付，保障基层医疗卫生机构在改革之初的运行问题，充分调动广大医务工作者的积极性，及时转变发展方式，真正地改变长期以来形成以药养医发展格局，彻底摒弃把医院生存发展转嫁于人民群众的模式，减轻人民群众基本医药费用负担。

尤其是对发展相对落后地区的财政支持上，应该区别对待。新晃由于经济总量小，发展滞后，财政拮据，尽管该县对实施基本药物制度等医改工作给予了最大程度的支持，但是由于财力有限，开展工作仍是举步维艰。我们认为，要根据各地实际，将各级财政配套的比例进行相应调整，对经济相对发达地区要减少配套投入，而对落后地区，要增大省市级以上财政配套的资金额度，通过有效调整，做到省级以上财政出大头，尽可能地减少当地财政配套，以促进惠民政策实施更具有可持续性。

2、建好稳定的卫生人才机制，实现农村卫生的良性发展。

当前农村卫生人才问题关乎医改的成败，关乎亿万百姓的民生大事，已到了不容忽视的程度。即将适值国家“十二五”发展的关键时期，各级政府要根据基层医疗卫生机构的实际，按照卫生人才发展规划，对各基层医疗卫生机构缺少的专业人才进行有计划性、有针对性的补充，要用2-3年的时间，逐步解决农村卫生人才匮乏问题，将每年补充的人才计划，作为支持解决卫生人才的专项机制，制定卫生人才政策性指导意见，致力实现省、市、县卫生人才的良性流动。在本辖区域内，由本级卫生行政主管部门牵头，各部门协作，把临聘人员纳入本地卫生人才库，实行统筹管理，根据各乡镇卫生院的实际，按岗按专业进行灵活调配，切实减轻基层医疗卫生机构的人员管理负担，促进人才合理流动，保障人才队伍的相对稳定，让乡镇卫生院用更大的精力去谋发展、搞服务。积极与省内省外的各医学院校加强协作，各部门积极配合，探索定向招生、定向委培、定向就业的农村卫生人才新机制，努力打破农村卫生人才匮乏的局面，实现专技人才愿来、愿留和愿发展的良性循环。另外，积极完善引进卫生人才的政策和方式，将已具备执业（助理）医师资格的人才，简化招录程序，通过各种形式补充到卫生队伍中来。

3、调整补充基本药物目录，满足基层百姓需求。

新晃作为湖南省第二批基本药物启动县，为解决药品目录不够的问题，该县医改办将运行以来各基层单位急需增补的200种药品目录，通过各种方式已往上进行了反馈，以满足基层百姓需求。各省在增补药品目录上各不相同，多的近700种，少的也有200种。虽然湖南省近期也即将增补198种药品目录，单从品种上来说已经够用，但是各地的用药习惯和实际情况不尽相同，增补的药品对卫生院的发展带来的效应如何？我们认为，当前基本药物的增补方式，要站在切实能发展农村卫生事业高度，遵循各地用药习惯和百姓需求等实际来进行综合考虑，品种要按够用、惠民的原则进行科学合理补充，采取循序渐进的方式进行完善，不能单以补充多少品种作为解决矛盾的方式，应以化解当前广大群众对医改的困惑和期盼情绪为主旨，以改善民生作为第一要务。

4、合理化解债务，理顺卫生院后续发展机制。

各级政府要及时对当前基层医疗卫生机构的债务进行清理，除了将原基本建设和设备设施购置等固定资产债务进行清偿外，结合基层的实际，承担现阶段已由固定资产转为流动资产的这一部分负债，切实将基层医疗卫生机构的债务进行合理化解，为医改的持续推进扫清障碍。同时，还要对基本设备设施、必要的大型设备购置（包括日常维护保养、更新换代等）以及基础的项目建设后续发展问题，制定可行性指导意见，明确出经费如何支持。另外，该县基层医疗卫生机构退休人员的工资，一直以来都由卫生院发放，基本工资由财政承担，津补贴由卫生院发放，在实施基本药物制度后，卫生院的收入直接减少，无力继续承受这一负担，退休人员的工资发放应由相关部门进行统筹管理，为乡镇卫生院减负。